Τραγωδία στα Τέμπη: Δείτε τους 88 πίνακες, γραφήματα και φωτογραφίες του πορίσματος

Η έκθεση του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας των Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ), δημοσιοποιήθηκε σήμερα, και σε αυτήν αναλύονται με λεπτομέρεια οι διαχρονικές παθογένειες των ελληνικών σιδηροδρόμων η αλληλουχία ανθρώπινων λαθών που οδήγησαν στο τραγικό δυστύχημα των Τεμπών, όπου 57 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους.

Στην έκθεση 178 σελίδων που παρουσιάστηκε χθες στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ, δύο χρόνια μετά την τραγωδία, υπάρχει πληθώρα ευρημάτων, προσομοιώσεων και αναλύσεων με στόχο ένα τελικό συμπέρασμα. Η έκθεση παρουσιάστηκε σήμερα από τον πρόεδρο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστο Παπαδημητρίου, τον προϊστάμενο μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ Κώστα Καπετανίδη, καθώς και τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης και στελέχη της ERA, Bart Accou και Fabrizio Carpinelli.

Ένα από τα βασικά θέματα της έκθεσης αφορά την πυρόσφαιρα που προκλήθηκε μετά τη σύγκρουση των δύο τρένων. Όπως αναφέρθηκε, οι προσομοιώσεις και οι ειδικές αναλύσεις υποδεικνύουν την πιθανή ύπαρξη άγνωστου καυσίμου, γεγονός που απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση. Σύμφωνα με την εκτίμηση των ειδικών, από τα 57 θύματα, 5 έως 7 πιθανότατα έχασαν τη ζωή τους εξαιτίας της πυρκαγιάς που ακολούθησε τη σύγκρουση.

Σε μια συγκεκριμένη εικόνα μάλιστα (66) φαίνονται στοιχεία καύσης δύο διαφορετικών καυσίμων. Το ένα αφήνει μαύρο και το άλλο λευκό υπόλειμμα.

Ολες οι εικόνες και τα ευρήματα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ που παρουσιάζονται στο πόρισμα

Δειτε αναλυτικά:

 

Σιδηροδρομικός χάρτης με τους σταθμούς Παλαιοφάρσαλο, Λάρισα και Νέοι Πόροι

Σχέδιο των σιδηροδρομικών γραμμών στο σταθμό Λάρισας, όπως απεικονίζεται στον πίνακα ελέγχου στο σταθμό της Λάρισας

Χάρτης του Σιδηροδρομικού Σταθμού Λάρισας (από Google Maps, 04/2023)

Απασχόληση διαχειριστών υποδομών στην Ευρώπη και την Ελλάδα (πηγή: ERA)

Δαπάνες συντήρησης στην Ευρώπη και την Ελλάδα (πηγή: ERA)

Επενδύσεις σε σιδηροδρομικές και οδικές υποδομές στην Ευρώπη και την Ελλάδα (2001-2021) – (πηγή: ERA)

Η τελική θέση των 3 μηχανών και ορισμένων επιβατικών και εμπορευματικών βαγονιών.

Δορυφορική εικόνα της σύγκρουσης, με την αρχική πρόσκρουση και το φαινόμενο του καταπέλτη. (Τα SP1,2,3 είναι χαλύβδινες πλάκες και επίσης καταπλακώθηκαν)

Ο τόπος του δυστυχήματος.

Οι μηχανές 120-022 και 120-012 της εμπορικής αμαξοστοιχίας 63503 μετά το ατύχημα. Μπροστινή όψη, από το δρόμο.

Η πρώτη μηχανή της εμπορικής αμαξοστοιχίας (120-022) παρουσιάζει εκτεταμένες ζημιές από την πολύ βαριά μετωπική σύγκρουση με την μηχανή (120-023) της επιβατικής αμαξοστοιχίας.

Κίνηση της μηχανής της επιβατικής αμαξοστοιχίας 120-023 πάνω και μέσα από την οροφή της μηχανής της εμπορικής αμαξοστοιχίας 120-022

Μπροστινή όψη της μηχανής 120-022, η οροφή λείπει.

Τμήμα (σασί) της πλήρως κατεστραμμένης μηχανής 120-023 της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62.

Εκτιμώμενη περιοχή δεύτερης σύγκρουσης για την εμπορική αμαξοστοιχία (προσομοιωμένη εικόνα πίσω από το βίντεο).

Απομεινάρια της πρώτης πλατφόρμας που μετέφερε χαλύβδινες πλάκες.

Λείπει το οπίσθιο άκρο της μηχανής 120-012

Υπολείμματα του βαγονιού με το εστιατόριο (αριστερά) σε σχήμα S όπως βρέθηκε επί τόπου, και δεξιά η πλατφόρμα του ίδιου βαγονιού στη θέση Κουλούρι

Απομεινάρια των πάνω χαλύβδινων πλακών και η τελική θέση των τριών σειρών με τις χαλύβδινες πλάκες

Υπολείμματα του βαγονιού Β2

Τα απομεινάρια του βαγονιού Β3

Γραμμική πρόσκρουση χαλύβδινων πλακών στην πλευρά του βαγονιού Β4.

Συνολική προσημειωμένη εικόνα του μηχανισμού δυστυχήματος με τους αντίστοιχους χρόνου. Η εικόνα 2 δείχνει την πρώτη πρόσκρουση. Η εικόνα 4 δείχνει την δεύτερη πρόσκρουση και οι εικόνες 5 και 6 δείχνουν την κίνηση μέχρι την ακινητοποίηση.

Πρώτο στάδιο, λάμψη ανάφλεξη. Ο πράσινος κύκλος δείχνει τη θεωρητική ακτίνα της αρχικής ανάφλεξης.

Πρώτο (αριστερά) και δεύτερο (δεξιά) στάδιο της πυρόσφαιρας.

Διευκρίνιση της ακολουθίας του δυστυχήματος με το αντίστοιχο χρονοδιάγραμμα

 

Φωτιές τύπου Pool Fire #1 και #2 (σε «λίμνη» από καύσιμα)

Φωτιά που σιγοκαίει στο εσωτερικό του βαγονιού εστιατορίου για 12 ώρες.

Μια άλλη πυρκαγιά ξεκίνησε στο μπροστινό μέρος του βαγονιού Β2

Φωτογραφία που δείχνει τις ισχυρές πυρκαγιές στην περιοχή του εστιατορίου (πίσω) και στο βαγόνι Β2 (μπροστά, πάνω) (Πηγή: EDAPO).

Φωτογραφίες με την εξέλιξη των πυρκαγιών και τους χρόνους τους (πηγή: EDAPO)

Η αίθουσα ελέγχου κυκλοφορίας με τους σταθμάρχες στο σταθμό της Λάρισας.

Ο πίνακας ελέγχου στο σταθμό της Λάρισας

Ο «αυτόματος πιλότος» της διαδρομής για ένα τρένο, όπως εξηγείται στο εγχειρίδιο του πίνακα ελέγχου

Θέση και κίνηση των συρμών, εδώ στο τμήμα ΕΤ2 που απεικονίζεται στον πίνακα ελέγχου του σταθμού Κατερίνης

Χρήσιμες πληροφορίες

 

Οι θέσεις των σταθμαρχών όταν βλέπουν προς τον πίνακα ελέγχου (επάνω) και όταν επικοινωνούν (κάτω) με τον σταθμό Λάρισας

Η θέση των σταθμαρχών που έχουν προσαρμόσει το δικό τους γραφείο (σταθμός Αφίδναι)

Διακόπτες 101 Α/Β

Ανάλυση του φόρτου εργασίας επικοινωνίας ως κινδύνου που πρέπει να ληφθεί υπόψη για το πόρισμα

Η διαδρομή για την είσοδο της αμαξοστοιχίας 2597.

Λεπτομέρεια του κλειδιού τριών θέσεων για το χειρισμό των διακοπτών 118 στον πίνακα ελέγχου της Λάρισας.

Λεπτομέρεια του πίνακα ελέγχου του σταθμού στη Λάρισα με μια διαδρομή που έχει οριστεί σε θέση παράκαμψης

Το τμήμα EA3 (που υποδεικνύεται EA στα αριστερά του EA2 στην εικόνα) του πίνακα ελέγχου υποδεικνύει λανθασμένα μια λειτουργία.

Ασυνέπειες του χρονοδιαγράμματος των ελέγχων κατά τη διάρκεια των εργασιών ελιγμών της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503.

Χρονοδιάγραμμα της κίνησης της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503

Ψηφιοποιημένη αίθουσα ελέγχου κυκλοφορίας στο σταθμό της Λάρισας, με έμπειρο προσωπικό, το 2025.

Φωτογραφίες του πληρώματος των θέσεων των μηχανοδηγών και εναλλακτικές

Καταγραφέας δεδομένων TELOC επί του οχήματος, αμαξοστοιχία 63503, μηχανή 120-022, που ανακτήθηκε από δικαστικούς εμπειρογνώμονες στις 05.03.2023

Αρχικές και τελικές εκτιμώμενες θέσεις των ανθρώπων που έχασαν τη ζωή τους, απεικονισμένες στο τμήμα του IC-62 που χτυπήθηκε, καθώς και επί τόπου.

Διαδρομές αυτοεκκένωσης των επιβατών πριν από την άφιξη των υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης στον τόπο του δυστυχήματος

Εξέλιξη της πυρκαγιάς στο βαγόνι Β2 (από δεξιά προς τα αριστερά, σε λεπτά). (Πηγή: EDAPO)

Εκτιμώμενο σημείο αρχικής ανάφλεξης

Σχήμα 59: Η ακολουθία της πυρκαγιάς από το σημείο σύγκρουσης έως το τελικό στάδιο

Σχήμα 60: Το βαγόνι του εστιατορίου καίγεται δίπλα στην μηχανή του επιβατικού τρένου, με τη θέση του μετασχηματιστή με κόκκινο χρώμα.

Σχήμα 61: Περισσότερες εικόνες από την τοποθεσία του βαγονιού του εστιατορίου , της επιβατικής μηχανής και του μετασχηματιστή της

Πυρκαγιά που κινείται προς την φωτιά τύπου Pool Fire #2, όπως παρατηρήθηκε από την κάμερα «Μαλιακός-Κλειδί»

Τοποθεσία και κατά προσέγγιση μέγεθος των πυρκαγιών #1 και #2.

Σχήμα 64: Πυρκαγιά στο εσωτερικό του μετασχηματιστή της εμπορικής αμαξοστοιχίας ως δευτερογενές αποτέλεσμα της πυρκαγιάς στην pool fire #1.

Σχήμα 65: Επί τόπου πυρκαγιά μέσα και έξω από τον σπασμένο μετασχηματιστή της πρώτης μηχανής της εμπορική αμαξοστοιχίας, 40 λεπτά μετά το ατύχημα

Σχήμα 66: Στοιχεία καύσης δύο διαφορετικών καυσίμων στην Pool fire #1, το ένα αφήνει μαύρο και το άλλο λευκό υπόλειμμα.

Σχήμα 67: Μεγάλες ρωγμές του μετασχηματιστή που εξακολουθεί να είναι συνδεδεμένος κάτω από την μηχανή 120-022 (αριστερά). Προβλήματα, σχισίματα και μεγάλες ρωγμές του εναπομείναντος μετασχηματιστή της μηχανής 120-023 (δεξιά). Βλέπε επίσης σχήμα 61.

Σχήμα 68: Απεικόνιση ορισμένων αποτελεσμάτων της έρευνας ψυχολογικών επιπτώσεων.

Σχήμα 69: Πρώτη μηχανή, Siemens Hellas Sprinter 120-022. Κινητήρας NVR: 91 73 212 0 022-7. Τελευταία συντήρηση «I1» 23/02/2023, Θεσσαλονίκη.

Σχήμα 70: Δεύτερη μηχανή, Siemens Hellas Sprinter 120-012- NVR Κινητήρας: 91 73 212 0 012-8. Τελευταία συντήρηση «I1» 15/02/2023, Θεσσαλονίκη. (https://www.railpictures.net/photo/832753/)

 

Σχήμα 71: Τύπος πλατφόρμας στήριξης των χαλύβδινων πλακών (Για τις χαλύβδινες πλάκες: WAGON 31 65 xxx MZ , https://hellas#express.eu/viewtopic.php?f=15&t=43&p=1162&hilit=454#p1162)

Σχήμα 72: Τύπος πλατφόρμας στήριξης των εμπορευματοκιβωτίων (p. vgenopoulos, https://hellas-express.eu/viewtopic.php?

Σχήμα 73: Επιβατική μηχανή 120-023.

Σχήμα 74: Επιβατικό βαγόνι Α1 πρώτης θέσης

Σχημα 75: Βαγόνι εστιατορίου.

Σχήμα 76: Επιβατικό βαγόνι δεύτερης θέσης, μοντέλο Pullman.

Σχήμα 77: Θέση 1) Siemens Hellas Sprinter 120-022- NVR Κινητήρας: 91 73 212 0 022-7. Εκτεταμένες ζημιές στο μπροστινό μέρος, η οροφή λείπει και το πίσω μέρος έχει υποστεί σοβαρές ζημιές από την οπίσθια σύγκρουση με τη συνημμένη μηχανή 120-012. Πίσω όψη στην εικόνα 14.

Σχήμα 78: Θέση 2) Μηχανή 120 012, βαριές ζημιές στο μπροστινό μέρος (με την μηχανή 120-022) και στο πίσω μέρος, σημάδια πρόσκρουσης στο πρώτο εμπορευματοκιβώτιο, χωρίς την πίσω καμπίνα που λείπει.

Σχήμα 79: Θέση 3) πλατφόρμα αριθ. 1 που μεταφέρει χαλύβδινες πλάκες, το μπροστινό μισό καταστράφηκε ολοσχερώς από τη σφοδρή πρόσκρουση με το βαγόνι εστιατορίου.

 

Τα λάθη του σταθμάρχη, τι δεν έκανε ο μηχανοδηγός

Το πόρισμα επισημαίνει και τα σημαντικά κενά σε προσωπικό και διαδικασίες ελέγχου. Όπως σημειώνεται, η καθυστέρηση στην εφαρμογή της σύμβασης 717, που αφορούσε την ανάπτυξη κρίσιμων συστημάτων ασφαλείας, διαδραμάτισε καθοριστικό ρόλο στην τραγωδία.

Επιπλέον, το ελληνικό σιδηροδρομικό δίκτυο είχε ήδη υποστεί σημαντικές επιπτώσεις από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν το 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτή η κατάσταση οδήγησε σε χρόνια προβλήματα στη συντήρηση του δικτύου, στη συνεχή υποβάθμιση των υποδομών και στη διαρκή έλλειψη προσωπικού.

Σύμφωνα με τους ερευνητές, το σύστημα δεν είχε καταφέρει να ανακάμψει πλήρως μέχρι τις αρχές του 2023, γεγονός που συνέβαλε στις συνθήκες που οδήγησαν στο δυστύχημα.

Όπως αναφέρει στην σύνοψή του το πόρισμα, ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62.

Στην ίδια σύνοψη σημειώνεται «αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες».

Όπως σημειώνεται στο πόρισμα: «Τελικά, το δυνητικό εμπόδιο, όπου οι μηχανοδηγοί του IC-62 θα μπορούσαν να αντιδράσουν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των διακοπτών και της χορηγηθείσας εξουσιοδότησης κίνησης, χάθηκε. Αν και θα αναμενόταν να σταματήσουν μπροστά από τους λανθασμένα τοποθετημένους διακόπτες 118 A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των διακοπτών που δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή. Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να εξηγήσει αυτό, είναι ότι δεν ήταν ασυνήθιστο φαινόμενο για τους μηχανοδηγούς να κατευθύνονται στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα κατά τη διάρκεια της ημέρας στο εν λόγω τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων, και για τους εμπλεκόμενους μηχανοδηγούς ακόμη και στο τμήμα που οδηγούσαν για να φτάσουν στο σταθμό Λάρισας, από το Παλαιοφάρσαλο».
protothema.gr